打擊保險欺詐 守護理賠藍天

案例：

客戶W先生于2021年7月2日在太平人壽黑龍江分公司投保“愛相伴”意外保險，客戶于2021年7月9日申請意外醫(yī)療保險金4202.6元，解釋因意外摔傷導(dǎo)致身體多處挫傷。并表示自己是在**縣中心人民醫(yī)院急診進行治療的。經(jīng)過太平人壽當(dāng)?shù)乩碣r人員認(rèn)真周密調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該客戶提供的發(fā)票和診斷書是假材料，最終公司對此次理賠申請做出拒賠的決定。

案情分析：

該案件涉及短期出險，主要核實事故真實性以及是否存在倒簽單情況，主要面見被保險人核實是否本人出險，到醫(yī)院調(diào)取急診病志核實醫(yī)療資料核對發(fā)票及清單真實性。經(jīng)過3天連續(xù)調(diào)查，在核實醫(yī)院就診信息時未發(fā)現(xiàn)被保險人就診記錄，在同醫(yī)生核實時發(fā)現(xiàn)病志非醫(yī)生本人開具，再同醫(yī)務(wù)科溝通中，醫(yī)務(wù)科科長明確告知客戶提供的發(fā)票和診斷書均不是醫(yī)院出具的，屬于假材料。

風(fēng)險提示:

從該案件調(diào)查過程中不難發(fā)現(xiàn)，其實公司目的是核查客戶是否存在倒簽單情況，但隨著調(diào)查的深入及調(diào)查人員的直覺，才確定是欺詐客戶。值得總結(jié)的就是在調(diào)查過程中一定要拓寬思維，不要把思路局限在以往的調(diào)查經(jīng)驗及模式中，要大膽猜想才能一錘定音。還有一定要堅持，在遇到阻撓時堅持到底，就會贏得醫(yī)生、護士及醫(yī)務(wù)科的配合。

保險公司作為金融企業(yè)，要堅守合規(guī)底線，保險公司的工作人員作為金融行業(yè)從業(yè)者更要堅持合規(guī)底線和職業(yè)操守，為良性金融環(huán)境以身作則。投保人、被保險人、受益人作為保險合同的當(dāng)事人和關(guān)系人，應(yīng)遵守相關(guān)法律規(guī)定，不得實施騙保、理賠詐騙等違法行為，有義務(wù)維護行業(yè)秩序穩(wěn)定。

                *為保護客戶的隱私安全，本案客戶名為化名