故意隱瞞真病情，多家同時(shí)買(mǎi)保險(xiǎn)，投保半年患重疾

隱瞞病情不告知，依法拒賠不擔(dān)責(zé)

隨著中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，擁有商業(yè)保險(xiǎn)的百姓日益增多，保險(xiǎn)公司的規(guī)模也在不斷壯大，保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展整體向好。與此同時(shí)，騙保騙賠事件與日俱增，如何防犯保險(xiǎn)欺詐行為，是各家保險(xiǎn)公司共同面臨的課題。

太平人壽作為一家歷史悠久的大型保險(xiǎn)公司，通過(guò)大數(shù)據(jù)甄別、專(zhuān)業(yè)調(diào)查等技術(shù)建立了保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制，降低了欺詐行為的發(fā)生，保護(hù)了眾多客戶(hù)的保險(xiǎn)利益。本案就是太平人壽遼寧分公司通過(guò)專(zhuān)業(yè)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)客戶(hù)在投保時(shí)故意隱瞞病情導(dǎo)致拒付的案例。

短期出險(xiǎn)，案件疑點(diǎn)重重

2019年1月5日，太平人壽某中心支公司接到報(bào)案，稱(chēng)被保險(xiǎn)人顧某（化名）因甲狀腺癌入住當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院進(jìn)行治療。據(jù)悉客戶(hù)顧某在2018年5月主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)太平人壽重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)，累計(jì)保額50萬(wàn)。半年后，顧某因確診甲狀腺癌到我司申請(qǐng)理賠，由于該案投保金額高、出險(xiǎn)時(shí)間短，引起我司理賠人員高度重視。經(jīng)同業(yè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顧某在2018年5月至2018年9月期間，分別在多家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)重疾保險(xiǎn)，保額近百萬(wàn)。在掌握上述信息后，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)該案件疑點(diǎn)重重，顧某存在帶病購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的可能性極大。

撥云見(jiàn)日，單位體檢現(xiàn)真像

經(jīng)過(guò)調(diào)查人員細(xì)致排查，在某體檢中心發(fā)現(xiàn)與顧某同名同性別同單位的體檢記錄一條，體檢報(bào)告顯示顧某于2018年4月底發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。顧某本次甲狀腺癌與體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)位置一致，但投保時(shí)間卻是體檢結(jié)果出來(lái)之后。調(diào)查人員通過(guò)走訪(fǎng)確認(rèn)，顧某單位無(wú)與其同名同性別之人，且該單位不存在體檢替檢的行為。同時(shí)，經(jīng)與代理人核實(shí)，在展業(yè)過(guò)程中已經(jīng)對(duì)顧某逐條進(jìn)行了健康詢(xún)問(wèn)，顧某表示身體健康，否認(rèn)身體異常情況。綜上，基本斷定顧某是體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常后在多家購(gòu)買(mǎi)重疾保險(xiǎn)，一旦手術(shù)確診癌癥，將會(huì)獲得高額保險(xiǎn)金。

不如實(shí)告知，依法拒賠不擔(dān)責(zé)

太平人壽對(duì)顧某給出理賠決定“投保時(shí)未告知事項(xiàng)影響承保決定，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，自投保之日起解除保險(xiǎn)合同,本次申請(qǐng)歉難給付。”顧某對(duì)理賠結(jié)果不認(rèn)可，將太平人壽告上法庭。顧某要求太平人壽對(duì)投保的兩份保單進(jìn)行重疾理賠及醫(yī)療費(fèi)用賠付，金額合計(jì)42.5萬(wàn)元，并承擔(dān)銀行同期借款利息及訴訟費(fèi)用。本案于5月10日上午在區(qū)人民法院開(kāi)庭，并于7月16日宣判。法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條之規(guī)定“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。”駁回原告顧某的訴訟請(qǐng)求，太平人壽不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

案件啟示，如實(shí)告知很重要

如實(shí)告知是指投保人在投保時(shí)應(yīng)將與保險(xiǎn)有關(guān)的重要事項(xiàng)告知保險(xiǎn)人的一項(xiàng)保險(xiǎn)法律原則。保險(xiǎn)合同的訂立，存在一個(gè)重要的“最大誠(chéng)信原則”，即客戶(hù)在訂立合同時(shí)均需就保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題予以如實(shí)回答，否則就可能存在合同無(wú)效或不符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任等情況，導(dǎo)致理賠申請(qǐng)無(wú)法獲賠。

本案顧某在已知自己體檢有問(wèn)題的情況下，依舊連續(xù)購(gòu)買(mǎi)高保額重疾險(xiǎn)，并故意不如實(shí)告知健康情況，該行為屬于惡意投保。如果當(dāng)初顧某如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司可能會(huì)做出延期、加費(fèi)、除外或者拒保等核保決定，因顧某存在故意隱瞞病情的不道德行為，故保險(xiǎn)公司重核拒保，理賠結(jié)論拒付解約不退費(fèi)，顧某為自己不如實(shí)告知的行為付出了代價(jià)。

太平人壽本著合規(guī)經(jīng)營(yíng)理念，將始終堅(jiān)守保險(xiǎn)底線(xiàn)，在為客戶(hù)送去保障的同時(shí)，堅(jiān)決對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為說(shuō)不。